FORMULIR LAPORAN PENGADUAN
A. IDENTITAS PENGADU
Nama Lengkap
NIK
TTL/Umur
Alamat
Nomor Tlp/HP
Hubungan dengan klien
Anak
Saudara Kandung
Tetangga
Lainnya
Kasus
Penerimaan melapor ke DPPPA Minahasa/UPTD PPA dengan cara melalui
Datang langsung
Pihak lain
Rujukan
Pelimpahan
Tetangga
Lainnya
B. IDENTITAS KLIEN/KORBAN
Nama Lengkap
NIK
TTL/Umur
Alamat
Nomor Tlp/HP
Agama
Status Pendidikan
C. IDENTITAS TERLAPOR
Nama Lengkap
NIL
TTL/Umur
Alamat
Nomor Tlp/HP
Agama
Hubungan dengan Korban
Suami
Anak Kandung
Anak Tiri
Tetangga
Lainnya
Petugas Penerima Layanan
Pelapor
Korban
Kirim Laporan