FORMULIR LAPORAN PENGADUAN
A. IDENTITAS PENGADU
Nama Lengkap:
NIK:
TTL/Umur:
Alamat:
Nomor Tlp/HP:
Hubungan dengan klien:
Anak
Saudara Kandung
Tetangga
Lainnya
Kasus:
Penerimaan melapor:
Datang langsung
Pihak lain
Rujukan
Pelimpahan
Tetangga
Lainnya
B. IDENTITAS KLIEN/KORBAN
Nama Lengkap:
NIK:
TTL/Umur:
Alamat:
Nomor Tlp/HP:
Agama:
Status Pendidikan:
C. IDENTITAS TERLAPOR
Nama Lengkap:
NIL:
TTL/Umur:
Alamat:
Nomor Tlp/HP:
Agama:
Hubungan dengan Korban:
Suami
Anak Kandung
Anak Tiri
Tetangga
Lainnya
Materi Laporan
Kronologis:
Jenis Kasus menjadi Kewenangan DPPPA/UPTD PPA:
Ya
Tidak
Kriteria Kondisi Kasus:
Ringan
Sedang
Berat
Segera
Darurat
Kirim Laporan